مدير لجنة التحقيق: ناسا لم تستوعب دروس تشالنجر ولهذا حدثت كارثة كولومبيا

وتحدث جون بيري، الذي شغل منصب مدير لجنة التحقيق إلى جانب الرئيس جايمان، في دار القوات الجوية في هرتسليا كضيف على نيس ومعهد فيشر، وقدر أيضًا أن رائد فضاء إسرائيليًا آخر سيطير إلى الفضاء

جزء من الجناح الأيسر لكولومبيا

جوانب عديدة من كارثة كولومبيا

ناسا لم تستوعب الدروس المستفادة من كارثة تشالنجر وتم دفن توصيات لجنة التحقيق في ذلك الوقت مع بقايا تشالنجر في مخبأ تحت الأرض، كما يقول جون بيري، الذي كان لديه الوقت للتواجد على كلا الجانبين - في عام 1986 تم إلحاقه كضابط في ناسا "أ. وبعد 17 عاماً، شغل اللواء المتقاعد جون باري منصب المدير التنفيذي للجنة التحقيق في كارثة مكوك الفضاء كولومبيا. بيري، أحد المديرين التنفيذيين لشركة SAP، يزور إسرائيل بدعوة من نيس، ممثل SAP في إسرائيل.
ويقول بيري إنه على الرغم من أنه لا يعرف اسم إيلان رامون، كونه مساعدا لوزير الدفاع تشيني، إلا أنه أشاد بتصرفاته. وفي لقاء عقده مع الجنرال ديفيد إيفاري ووزير الدفاع آنذاك موشيه أرينز مباشرة بعد حرب الخليج عام 1991 وشكرهما على الهجوم على المفاعل في العراق قبل عشر سنوات والذي لو لم يتم تنفيذه لتسبب في مخاطر كثيرة على العراق. الجيش.
أحب حقًا التعامل مع إمكانيات التكامل، وأعمل أيضًا في شركة SAP ممثلة في إسرائيل بواسطة Ness. المكوك هو أداة تدور حول التكامل بين أجزاء كثيرة والعديد من العمليات. قال البعض إن هذا يجعلها غير آمنة بطبيعتها، لكننا لا نعتقد ذلك. إنها آمنة، إذا عرفنا كيفية التعامل معها بشكل صحيح، ولكنها ليست أداة تشغيلية ولكنها لا تزال، على الرغم من عمرها المتقدم، في حالة مستمرة من البحث والتطوير. لم نكن في هذا الوضع من قبل بسبب المركبة الفضائية التي يمكن التخلص منها وعندما اختبرنا تشالنجر لم تكن قديمة إلى هذا الحد. لا يوجد سبب واحد يجعلك تضع إصبعك وتفكر مسبقًا في أنه سيتسبب في حدوث خلل، بل سلسلة من العمليات.
التقرير مخصص في المقام الأول للعائلات، ثم للجمهور في الولايات المتحدة وإسرائيل، وأخيرًا لناسا أيضًا. لقد قررنا ليس فقط دراسة الأسباب المحددة لكارثة كولومبيا في المركبة الفضائية نفسها، بل في برنامج الفضاء بأكمله، ووجدنا أن الأسباب الفنية والإدارية ساهمت بنفس القدر. ولم تكن الرغوة التي أصابت الجزء الأمامي من الجناح فقط هي سبب الكارثة، بل انهارت سلسلة الإدارة بأكملها. ثقافة الشركات مهمة لأي منظمة، صغيرة أو كبيرة، خاصة أو عامة. مثل هذه الأشياء يمكن أن تحدث في أي بيروقراطية.
الخزان الخارجي مغطى بالكامل برغوة لها غرض واحد فقط - وهو منع تكون كتل الجليد، فإذا سقطت على العبارة سيكون وزنها أكبر. خلال عصر أبولو لم تكن هناك مشكلة من هذا القبيل لأن المركبة الفضائية كانت تحتوي على كل الوقود. لقد عملت مع الأدميرال جيمان الذي ترأس لجنة التحقيق. الجزء الذي يهمنا هو المناطق التي يوجد بها اتصال بين المكوك وخزان الوقود الخارجي - bipod: الرجلان اللذان يربطان المكوك نفسه بخزان الوقود. اتضح أن هذا الحامل الثنائي والرغوة الموجودة عليه مبنيتان بطريقة فريدة لكل رحلة. قبل ست مرات على الأقل، سقطت كتلة الرغوة التي تغطي bipod. هذه المرة سقطت كتلة تزن 1.17 كجم وانقسمت إلى ثلاث قطع، وسقطت اثنتان منها على الجانب، بينما ضربت دفعة واحدة من الرغوة تزن حوالي 700 جرام سفينة الفضاء بسرعة 800 كم/ساعة.
وعندما أتينا لتفقد الوضع، تبين أنه لا يوجد سجل جدي لعملية الإطلاق. واقتنعت وكالة ناسا بأن الرغوة ضربت الجزء السفلي وليس الجانبي بناءً على صورة التقطتها إحدى الكاميرات. كان من المفترض أن توفر لنا الكاميرا الثانية المزيد من البيانات لكنها لم تكن مركزة. بالكاد يمكنك معرفة ما إذا كانت الرغوة تالفة أم لا. الجزء الذي تعرض للضربة كان الجانب الأمامي من الجناح. في المجمل، كان قطرها ربع بوصة (0.6 سم). عندما يعود المكوك إلى الغلاف الجوي يواجه حرارة تصل إلى 3,000 درجة. وجوانب الجناح مصنوعة من الكربون المقوى تحمي من اختراق هذا الهواء الساخن. أثناء اختراق الغلاف الجوي، ضربت موجتان صادمتان من الأسفل والأعلى، وضربت موجة الصدمة اللوحة رقم 8. الصور لم تساعدنا ولكن كان لدينا الكثير من أجهزة الاستشعار. المكوك عبارة عن مستشعر كبير. كانت كولومبيا هي المركبة الفضائية الأكثر مراقبة. ومع ذلك، لا يتم نقل كافة البيانات إلى مركز التحكم. يتم تخزين بعضها في شريط تسجيل موجود في الجزء الخلفي من المركبة الفضائية. لقد صادف أننا تمكنا من استعادة هذا الصندوق دون أي ضرر تقريبًا وأظهرت البيانات الواردة من المستشعر الموجود في اللوحة رقم تسعة قياسًا قياسيًا لدرجة الحرارة. اكتشف هذا المستشعر بالفعل عند الإقلاع وجود خطأ ما. هذه هي البيانات التي لم تكن لدى وكالة ناسا في الوقت الحقيقي، لذلك توصلوا إلى فكرة أن الرحلة يمكن أن تستمر كما هو مخطط لها ولا تعلن عن إجراء إنقاذ طارئ. تجربة المحاكاة التي تم إجراؤها في محاولة لمعرفة ما إذا كان هناك ضرر في الارتطام تم إجراؤها أيضًا من قبل فني عديم الخبرة لأن القسم المعني تم نقله من كاليفورنيا إلى هيوستن ولم يتفق جميع الخبراء على الانتقال. كما أن قلة أجزاء الجناح الأيسر التي من المحتمل أنها سقطت في المحيط الهادئ مقارنة بوفرة أجزاء الجناح الأيمن التي تم العثور عليها في مواقع التحطم عززت استنتاجنا. بالإضافة إلى ذلك، قمنا بزيارة منشأة التجميع لخزان الوقود الخارجي المصنع في نيو أورليانز (مصنع التجميع تضرر من كارثة كاترينا وظل مشلولاً منذ ذلك الحين، تعمل ناسا هذه الأيام على نقل العمال والمكونات التي يمكن نقلها إلى مركز كينيدي للفضاء في فلوريدا). وتبين أن نفس كتلة الرغوة سقطت في ست رحلات سابقة. ولم يعرف "ناس" في الوقت الحقيقي إلا حوالي أربعة منها واكتشفنا اثنتين أخريين من خلال فحص الصور. وحتى الآن أصيب 50 شخصا بالعبارة، بعضهم أثناء الهبوط وبعضهم أيضا بسبب سقوط الرغوة. "لقد سألنا أنفسنا لماذا يسقط أحيانًا وأحيانًا لا يسقط. وصلنا إلى جميع الخزانات الخارجية في المصنع في نيو أورليانز. ووجدنا أن هناك اختلافات في شكل النحت والرطوبة وما إلى ذلك. يعتمد الأمر على من قام بنحت ذلك يوم."
لكن كما ذكرنا، فإن الجانب الفني مهم، وكانت وكالة ناسا حكيمة في إيقاف الرحلات الجوية حتى تدرس المشكلة وتحلها، لكن الثقافة التنظيمية لا تقل أهمية. لقد توصلنا إلى نتيجة مفادها أن ناسا فشلت في ثقافتها لقد أخبرنا التاريخ أننا واجهنا مشاكل في الماضي، وكانت هناك مشاكل في الميزانية بسبب عدد كبير من القرارات في وكالة ناسا والكونغرس، وكان هناك تخفيضات في عدد الموظفين، وتم نقل الكثير من المسؤولية إلى المقاولين من الباطن عندما قاموا بتخفيض رتبة المفتشين. حتى لو حاول المقاولون من الباطن، فلن ينجحوا دائمًا. كانت هناك أيضًا مسألة أن سقوط الرغوة أصبح هو القاعدة.
ذهبنا إلى مكتب التكامل ووجدنا أنه مكتب يتأكد فقط من عدم حدوث أي ضرر للمكوك أثناء الإطلاق.
كان هناك شخص واحد مسؤول عن السلامة في كل من هيوستن وكينيدي. نفس الأشخاص الذين كانوا مسؤولين عن الإطلاق كانوا مسؤولين أيضًا عن الإطلاق التالي. عندما كنت طيارًا لطائرة F-16. عندما يتولى مدير جديد المنصب، يكون هناك خوف من التغييرات، ويحدث هذا أيضًا عند نقل الشركة. فقدت ناسا جميع خبرائها في التخفيضات والانتقال من كاليفورنيا إلى تكساس، وعندما بدأت مشاكل الميزانية والوقت تؤثر على السلامة، كان أفراد السلامة أيضًا من ذوي الرتب المنخفضة، وكانت سالي ريد هي الوحيدة التي كانت عضوًا في لجنتين (كنت موظفًا في ناسا). - أحتاج إلى الرد). أخبرتني سالي ريد: "أسمع أصداءً من تشالنجر، وسألت موظفي ناسا عن مكان دراسة الحالة على تشالنجر وعدد المديرين السلامة هل تعلمت هذا عندما توليت الوظيفة؟ واتضح أن لا أحد منهم كان كذلك. إن البحرية الأمريكية هي التي تستخدم حالة تشالنجر لدراسة كيفية فشل منظمة كبيرة بطريقة معقدة. إذا كنت تريد أن تصبح منظمة معقدة، فأنت بحاجة أيضًا إلى أن تكون منظمة تعليمية - تعلم من الأخطاء. كانت ناسا واثقة من ذلك واعتقدت أن الأمر لا يمكن أن يحدث بشكل خاطئ. هل صحيح أن نفس الشخص يجب أن يكون مسؤولاً عن الميزانية والجدول الزمني والسلامة؟ لقد ذهبنا لنرى ما يحدث في الأسطول النووي السلطة - تقريبًا مثل سلطة الله تحت الماء - باستثناء الأمر الأول - لا يمكنه تجاهل المشاكل في المفاعل النووي، فيجب عليه الحصول على رأي مستقل.

"عليك أن تستمع إلى الأشياء الصغيرة. الكارثتان الكبيرتان حدثتا بسبب الرغوة والحلقة الدائرية - أشياء بسيطة. هناك 800 نقطة فشل في العبارة. ولكل منها وثائق وتقييم. هذين الأمرين لها أولوية منخفضة بسبب بساطتها ربما على الطريق عندما يكون هناك إطار مثقوب يمكنك التحرك إلى الجانب وتغيير الإطار ولا تحدث كارثة في المساحة، فالأشياء الصغيرة يمكن أن يكون لها تأثير كبير. وكولومبيا - الإطلاق مقابل الهبوط. بعد كارثة تشالنجر، زادوا السيطرة على الإطلاق.
"لم تقم وكالة ناسا أيضًا بإجراء تحليل للمخاطر. لم تكن هناك تقارير، باستثناء بعض الحالات باور بوينت، وحتى ملفات باور بوينت هذه لا يمكن العثور عليها إذا تقاعد الشخص الذي كتبها. بالإضافة إلى ذلك - البريد الإلكتروني هو شيء يظهر على سطح المنظمات. مشكلة رسائل البريد الإلكتروني هي أنه لا يتم تناولها دائمًا، وكان هناك مهندسون لم يصل هذا المستوى من المناقشة إلى القمة، ولم تكن القيادة ترغب في تلقي الأخبار السيئة حان الوقت لإقناع موظفيي في جميع الأماكن التي عملت بها، بأنني لن أهز رؤوسهم إذا جلبوا أخبارًا سيئة. إذا حدث خطأ ما لأول مرة - فلا يوجد شيء يمكن القيام به، ولكن إذا حدث شيء ما عدة مرات ولا من يستمع، إنه فشل."
"خلاصة القول، كان لدينا 29 توصية. 15 منها تتعلق بالعودة إلى الطيران و14 تتعلق بالمدى الطويل. نشعر بخيبة أمل لعدم إصلاح خطأ الرغوة، ولكن كان هناك العديد من الأشياء التي تم تنفيذها بنجاح مثل وضع الكاميرات، التي وصلت إلى المحطة الفضائية كمدينة ملجأ لحالات الطوارئ، وأكثر من 3 من أصل 15 لم تكن ممتلئة، ولكن بعد تحليل المخاطر تقرر مواصلة الطيران الهبوط وأكثر طالبنا أيضًا باستبدال أسطول المكوك بآخر جديد تمامًا، وقد تم تأجيله جميعًا بسبب مشاكل في الميزانية، كما أنني مقتنع بأن رائد فضاء إسرائيليًا آخر سيطير إلى الفضاء بأمان.

سؤال من الجمهور - لماذا الاستمرار في الرحلات الفضائية المأهولة إذا كانت الطائرات تتحول إلى طائرات بدون طيار؟
"لا يستطيع الذكاء الاصطناعي التعامل مع القضايا المعقدة مثل تتبع النشاط الأرضي حتى في الطائرات. الفضاء لديه بيئة تتطلب اليقظة. لا يمكن لأي روبوت أن يفعل ما فعله رواد الفضاء في أبولو 13. هناك أيضًا عامل اليوريكا - من خلال البشر يمكننا اكتشاف أشياء جديدة." كما أن الرحلات الجوية بدون طيار لديها توازن بين الرحلات المأهولة وغير المأهولة.

تساءل الدكتور يوآف يائير، الذي كان أحد قادة عمليات البحث في ميديكس، عن سبب عدم وجود توصيات شخصية في اللجنة
ليرد عليه بيري: هدفنا كان إجراء تحقيق في أسباب العطل في ظل السرية والوعد بعدم مقاضاة الشاهد. وذلك حتى يتمكن الناس من قول ما يدور في أذهانهم وكان هذا مهمًا لاكتشاف جميع المشكلات التي تنطوي عليها ثقافة الشركة. ولم نوافق على قبول الأشخاص المتورطين في الخلل كمساعدين للجنة التحقيق، ووافقت ناسا على ذلك، وتركنا الاستنتاجات لناسا".

وكان سؤال آخر من الجمهور هو: هل لدى ناسا نظام لمراقبة الجودة؟ وكانت الإجابة: "كان هناك، ولكن المشكلة هي أنه إذا لم يعمل شيء ما كما هو مخطط له، فلن يكون هناك من يستمع إليهم. حاولنا أن نفهم سبب سقوط الرغوة. هناك نهج مختلف الآن في وكالة ناسا - على سبيل المثال فقدان الأكسجين في المحطة الفضائية - في البداية اعتقدوا أن هناك تسربًا لكنهم توصلوا إلى استنتاج مفاده أنه شيء يمكن أن ينتظر المكوك التالي لاستبدال الأجزاء الموجودة اثنان اعترضا، لا يمكنك أبدًا التوصل إلى توافق في الآراء. الكلمة الأساسية هي التكامل - أن نجمع كل موارد ومعارف الناس معًا حتى يسير كل شيء بسلاسة.

وسيزور مدير لجنة التحقيق إسرائيل ضيفا على معهد نيس وفيشر

16/8/2005

سيقوم اللواء المتقاعد جون باري، الذي شغل منصب المدير التنفيذي للجنة التحقيق في كارثة مكوك الفضاء كولومبيا، بزيارة إسرائيل في أوائل سبتمبر كضيف على شركة نيس تكنولوجيز ومعهد فيشر لأبحاث الطيران والفضاء الاستراتيجية. يشغل اللواء باري حاليًا منصب نائب رئيس شؤون الدفاع والأمن في شركة SAP الممثلة في إسرائيل بواسطة Ness Technologies.
وفي إطار زيارته، سيشارك اللواء باري في لقاء خاص لمعهد فيشر لأبحاث الطيران والفضاء الإستراتيجية في قاعدة القوات الجوية في هرتسليا. سيتم تخصيص التجمع لكارثة كولومبيا.

خدم اللواء المتقاعد جون باري أكثر من 30 عامًا في مناصب قيادية مختلفة في القوات الجوية الأمريكية. ومن بين أمور أخرى، كان زميلًا للبيت الأبيض في وكالة ناسا وضابط اتصال بالبيت الأبيض أثناء كارثة المركبة الفضائية تشالنجر. كما شغل منصب مساعد عسكري لوزير الدفاع الأمريكي خلال الحربين الأمريكيتين في العراق وأثناء نزع سلاح الاتحاد السوفييتي السابق. كما شغل منصب رئيس التخطيط الاستراتيجي في مقر القوات الجوية الأمريكية.

اللواء جون باري هو طيار مقاتل لديه 3,000 ساعة طيران بطائرات إف-16 وفانتوم، بما في ذلك 270 ساعة طيران في العمليات القتالية.

بيري: كان من الممكن إنقاذ إيلان رامون
25/8/05
ويقول اللواء جون بيري، القائم بأعمال مدير لجنة التحقيق في كوارث مكوك الفضاء كولومبيا، في مقابلة حصرية مع ملحق "7 أيام" إن "معاملة وكالة ناسا لمسألة سلامة الطيران قبل كارثة كولومبيا تشبه عملية الروليت الروسية".

ويقول اللواء جون بيري، القائم بأعمال مدير لجنة التحقيق في كوارث مكوك الفضاء كولومبيا، في مقابلة حصرية مع ملحق "7 أيام" إن "معاملة وكالة ناسا لمسألة سلامة الطيران قبل كارثة كولومبيا تشبه عملية الروليت الروسية". وانتقد بشدة وكالة الفضاء الأمريكية قائلا: "من المخيب للآمال أن نفحص الثقافة التنظيمية لناسا في السنوات التي سبقت الكارثة. لقد تم وضع سلامة العملية في مكانة منخفضة للغاية". كان موقف ناسا تجاه عيوب المكوك أشبه بلعبة الروليت الروسية: تضع رصاصة واحدة في مسدس وتضغط على الزناد، ولا يحدث شيء. انقر مرة أخرى، ولا يحدث شيء. لذلك في النهاية لا بد أن يحدث شيء سيء".
بيري، الذي أجرى مقابلة خاصة قبل زيارته المقررة إلى إسرائيل الشهر المقبل، قدر أيضًا أنه كان من الممكن إنقاذ إيلان رامون وأفراد الطاقم الستة الآخرين على متن رحلة كولومبيا الأخيرة: "نعم، كان من الممكن إنقاذ إيلان رامون. أتلانتس" كان المكوك جاهزًا تقريبًا للإطلاق، وكان من الممكن تنظيم طاقم من أربعة أشخاص للصعود إلى أتلانتس والذهاب لإنقاذ السبعة من كولومبيا، لقد كان الأمر محفوفًا بالمخاطر إلى حد كبير، لكن شعوري هو أن ناسا سوف يذهبون لذلك. ليتهم فقط يعترفون بحقيقة أن لديهم مشكلة بالطبع".
وفيما يتعلق بالرحلة المكوكية ديسكفري الشهر الماضي، وهي أول رحلة منذ كارثة كولومبيا، قال بيري: "لقد تم إصلاح الكثير من الأشياء، لكنني ما زلت أشعر بالقلق.
من المخيب للآمال بالتأكيد أن نرى أنه بعد عامين ونصف من العمل، لا تزال وكالة ناسا لا تعرف سبب انفصال الرغوة العازلة بعد الإقلاع، وأنا قلق بشكل خاص من حقيقة أنه اكتشف مرة أخرى أن بعضًا منا لم يتم تنفيذ التوصيات، كنت أتوقع أن تظهر ناسا، على الأقل في الرحلة الأولى بعد الحادث، جهدًا كبيرًا وتصميمًا مطلقًا لإثبات أن كل شيء تحت المراقبة وأن تصحيح أخطاء الماضي هو الحد الأقصى. إذا كانت ناسا حتى الآن لا تتبع توصياتنا بشكل مقنع، فماذا سيحدث في عشر رحلات؟"
ومع ذلك، أعرب بيري عن دعمه لمواصلة البعثات المأهولة إلى الفضاء، قائلا إنه يأمل في أن يتوقف المكوك عن كونه أداة تشغيلية في غضون سنوات قليلة. "هناك قيمة رمزية هائلة لوجود الإنسان في الفضاء. الهدف هو إرسال الناس إلى القمر مرة أخرى، وربما لاحقًا إلى المريخ. ومن الواضح بالفعل للجميع، حتى في وكالة ناسا، أن المكوك ليس أداة فعالة في هذا الأمر." المرحلة وأن هناك حاجة إلى تغيير في برنامج استكشاف الفضاء، وآمل أن يكون من الممكن إرسال رجل إلى المريخ في حياتي ".
Y.، رتبته تعادل رتبة رائد في الجيش الإسرائيلي، وهو طيار مقاتل كبير سابق في سلاح الجو الأمريكي ويشغل حاليًا منصب نائب الرئيس لشؤون الأمن والدفاع في شركة البرمجيات SAP، ويأتي إلى إسرائيل كضيف على شركة التكنولوجيا الفائقة نيس تكنولوجيز، وسيكون المتحدث الرئيسي في مؤتمر حول كارثة كولومبيا الذي سيعقد في معهد فيشر في 8 سبتمبر.