قدمت لجنة التحقيق الخارجية سلسلة من الإخفاقات الفنية والإدارية: في العشرين عامًا الماضية، تم تجاهل الإصابات المتكررة للرغوة العازلة في مكوكات ناسا
رئيس لجنة التحقيق (يسار) يعرض النتائج أمس
בתום חצי שנה של חקירה מאומצת קבעה אתמול ועדת החקירה החיצונית שבחנה את נסיבות התרסקות מעבורת החלל "קולומביה" כי שני גורמים מרכזייים עומדים מאחורי האסון. במישור הטכני מדובר בפגיעה של פיסת קצף בידוד בכנף המעבורת מיד אחרי השיגור, ובמישור הניהולי מדובר ב"אובדן מערכות הבקרה של נאס"א", כדברי האדמירל בדימוס הארולד גיימן, ראש ועדת החקירה.
وينتقد التقرير الكامل، الذي نشر أمس في واشنطن، بشدة إدارة وكالة الفضاء الأمريكية والطريقة التي تدير بها برنامج الفضاء "لقد فشلت القيادة غير الفعالة للمنظمة في الوفاء بالتزامها ببذل كل ما هو ممكن لضمان سلامة الفضاء "أعضاء الطاقم"، ذكرت اللجنة. وأشار أعضاء اللجنة إلى سلسلة من الإخفاقات في سلوك ناسا، سواء في طريقة تعاملها مع الخلل في مكوك "كولومبيا" بعد أن أصبح الضرر واضحا، أو في تجاهله. وعلى مر السنين، مرت حوادث مماثلة بسلام ومن سياستها العامة، والتي تم تفسيرها على أنها تخفيض مستمر في سلامة الطيران لصالح جداول الاجتماعات، مع خفض الميزانيات بشكل مستمر. وقال الأدميرال جايمان أمس: "نحن مقتنعون بأن المشاكل التنظيمية لا تقل أهمية عن مسألة الرغوة العازلة".
وسقط مكوك الفضاء "كولومبيا"، الذي كان في المهمة العلمية STS-107، فوق سماء الولايات المتحدة في الأول من فبراير/شباط الماضي بعد أن أمضى 1 يوما في الفضاء، ولقي رواد الفضاء السبعة الذين كانوا على متنه حتفهم في الحادث، بمن فيهم أول رائد فضاء إسرائيلي في الفضاء الطيار في سلاح الجو إيلان رامون وجدت اللجنة أن أفراد الطاقم قتلوا على الفور تقريبًا - تم تدمير مقصورة الطاقم في عملية استمرت 16 ثانية فقط وبدأت بعد ثوانٍ قليلة. تم تحديد سبب الوفاة على أنه "صدمة شديدة وفقدان الأكسجين". ووجدت اللجنة أن رواد الفضاء لم يرتدوا البدلات الفضائية كما هو مطلوب عند عودتهم إلى الأرض، لكن هذا التفصيل "لم يكن ليحسن فرصهم". وذكر التقرير أن البقاء على قيد الحياة.
لكن اللجنة تذكر أنه لو اتضح في اليوم السابع للمهمة أن هناك أضرارا لحقت بالمكوك، لكان من الممكن إنقاذ رواد الفضاء بأمان من خلال إطلاق المكوك "أتلانتس" على الفور ونقل أفراد الطاقم إليه و التخلي عن "كولومبيا" في الفضاء.
السبب الفني لتحطم المكوك واضح: قطعة الرغوة التي انفصلت عن خزان الوقود بعد 81 ثانية من الإطلاق، اصطدمت بالحافة الأمامية للجناح الأيسر بقوة كبيرة وتسببت في حدوث ثقب، بينما عادت إلى الغلاف الجوي الساخن الغاز لدخول جسم المكوك. تسبب الغاز في سقوط الجناح وتفكك المكوك.
ووضعت لجنة التحقيق بعض التوصيات الأساسية، قبل إطلاق العبارة التالية، لمنع تكرار هذا النوع من العطل. ودعت وكالة ناسا إلى وضع خطة للحد من سقوط قطع العزل أثناء الإقلاع، وتقوية جسم المكوك حتى يتمكن من تحمل هذا النوع من الأضرار، ومطالبة كل رحلة إلى الفضاء بتضمين صور الأقمار الصناعية التي ستفحص جسم المكوك. أثناء الرحلة، وتطوير أساليب لإصلاح الأضرار وإنقاذ أفراد الطاقم في حالة حدوث ضرر للمكوك.
ولكن إلى جانب العطل الذي حدث لمرة واحدة والذي أدى إلى فقدان "كولومبيا" وأفراد طاقمها، أعطت لجنة التحقيق أهمية كبيرة للظروف التنظيمية والإدارية في وكالة الفضاء الأمريكية. وفي تحليل الطريقة التي تم بها اتخاذ القرارات بشأن المهمة الفضائية الأخيرة لـ "كولومبيا"، يشير التقرير إلى أربع حالات من سوء التقدير، الأولى كانت في التعامل مع مشكلة الأضرار التي لحقت بالرغوة العازلة والتقييم الخاطئ بأنها كانت كذلك أمر تافه لا يسبب أضرارًا جسيمة حدث في العديد من الرحلات الجوية ولم يتم التعامل معه بشكل صحيح أبدًا، وكان سوء التقدير الآخر هو رفض مديري البرنامج طلب صور الأقمار الصناعية للتحقق من الأضرار التي لحقت بالمكوك. وناشدت المنظمة كانت المشكلة الأخرى هي ضغط الجدول الزمني - حيث طلبت إدارة ناسا باستمرار من المتخصصين تسريع إطلاق المكوك، وبالتالي لم يتم التعامل مع قضايا السلامة والقضايا التي أثارت الشكوك بشكل جيد. المشكلة الرابعة هي عدم وجود خطة إصلاح وإنقاذ، وهو ما كان له، في رأي اللجنة، تأثير، ولو على المستوى النفسي، على طريقة التعامل مع الأضرار التي لحقت بالعبارة. ولو كانت مثل هذه الخطة موجودة، لكان مديرو البعثات أكثر انفتاحاً على مناقشة مخاطر ضرب الرغوة. قررت اللجنة أنه لم يأخذ أحد في وكالة ناسا مسألة الضرر على محمل الجد، وأنه حتى عندما تم إجراء الحسابات - التي كانت في حد ذاتها خاطئة - لم يتحمل أي من المديرين المسؤولية عنها.
ورأت لجنة التحقيق أن ثقافة تجاهل قضايا السلامة بدأت منذ عشرين عاما، وأن قضايا السلامة تم دفعها تدريجيا إلى الهامش. وترى اللجنة أن حادثا آخر قد يقع في المستقبل، وقال التقرير: "إذا لم يتم تنفيذ التوصيات الفنية والتنظيمية والثقافية، فلن يتم تحقيق الكثير لمنع احتمال وقوع حادث آخر".
בנאס"א מסרבים לקבל אחריות אישית
סוכנות החלל האמריקאית נאס"א הודיעה אתמול כי היא מקבלת את קביעות ועדת החקירה ואת המלצותיה, אולם איש מראשי הסוכנות לא הודיע על קבלת אחריות אישית. ראש סוכנות החלל, שון או'קיף, אמר אתמול כי "קיבלנו את הממצאים ואנו נעמוד בהמלצות כמיטב יכולתנו" וציין כי כבר הוחל בעבודה על ישום מקצת המסקנות. הוא הגדיר את דו"ח הוועדה כ"מפת דרכים" לתיקון הליקויים. הוועדה לא קראה להתפטרותם של מנהלי נאס"א ואף אמרה כי צעד זה לא יסייע מכיוון שהבעיה היא בתרבות שהשתרשה בסוכנות.
מנהל פרויקט המעבורות בנאס"א בעת התאונה, רון דיטמור, כבר התפטר מתפקידו. יתר המנהלים עדיין נותרו בתפקידם.
מחדלי נאס"א: הציבור מבין כעת שתוכנית החלל שמילאה לבו גאווה – מלאה חורים
,אנו רוצים לפתוח דיון ציבורי בשאלת שיגור בני אדם לחלל", הכריז אתמול האדמירל הארולד גיימן, ראש צוות החקירה להתרסקות המעבורת קולומביה, במסיבת עיתונאים בוואשינגטון עם הצגת הדו"ח. הוועדה מיפתה בחצי השנה האחרונה על פני 250 עמודים את השקר הכפול שעמד בבסיס תוכנית החלל האמריקאית – מצד אחד, אומה וממשל שרוצים תוכנית חלל אנושית אבל לא מוכנים לעמוד בעומס התקציבי שלה, ומנגד, סוכנות חלל שלא מוכנה להכיר במגבלותיה ומעדיפה לעגל פינות במקום להצהיר שאינה יכולה לעמוד בתוכניותיה. הדו"ח קורא לאומה האמריקאית להחליט מה היא רוצה עכשיו וכמה היא מוכנה לשלם עבור שאיפה זו וממליץ על נתיב זהיר לפתרון – להמשיך בתוכנית לשיגור בני אדם לחלל, אבל לשרטט תוכנית שהיא בגדר האפשר – טכנולוגית ותקציבית . 13 חברי הוועדה, שרובם אינם קשורים לנאס"א, הסכימו פה אחד כי צריך להמשיך בתוכנית החלל המאוישת וכי הממצאים החמורים שחשף הדו"ח אינם מחייבים לנטוש את החזון, צריך רק להתאים אותו למציאות.
ארה"ב לא תנטוש את תוכנית החלל שלה, אבל הדו"ח החמור שהוטח אתמול בפרצופה של נאס"א מחייב את אמריקה לבחון מחדש כמה מיתוסים של העשורים האחרונים. העם האמריקאי מבין עכשיו שתוכנית החלל שמילאה את ליבו גאווה ותקעה את דגל ארה"ב על הירח, היתה תוכנית מלאת חורים. מאחורי החזון עמדו ציבור ופוליטיקאים שדרשו תוצאות בלוח זמנים לא ריאלי ומולם סוכנות חלל שלא הצליחה לעמוד בלחצים ושיגרה מעבורות לא בטוחות. הציבור נאלץ להבין כי מעתה נושאת עמה סוכנות החלל את אות הקלון שקבעה הוועדה, ולפיו היא לא עמדה במחויבותה הבסיסית לעשות הכל כדי לשמור על שלומם של האסטרונאוטים.
כיצד ממשיכה מכאן סוכנות החלל האמריקאית? במישור הטכני הדרך ברורה. הוועדה ציינה מהם השיפורים והתיקונים שיש להכניס בטווח הקצר והארוך ומהנדסי הסוכנות כבר התחילו בעבודה על תוכניות להפחתת נשירת השברים, להגנה על גוף המעבורת ולבחינת מצב המעבורת תוך כדי טיסה. אבל במישור הארגוני יהיה קשה יותר להתוות את הדרך קדימה. התרבות הניהולית הפסולה עליה הצביע דו"ח ועדת החקירה החלה כבר לפני עשרים שנה ומובנית אל תוך המערכת – ההתייחסות לתקלות כעניין שגרתי, ההתעלמות מאותות אזהרה וסתימת הפיות לכל מי שניסה להשמיע דעה אחרת . הפתרון יהיה בהגברת הפיקוח על תוכנית החלל בכל הרמות – בתוך נאס"א ממליצה הוועדה להקים גוף בטיחות נפרד שיפקח ויאשר כל פעולה, ומחוץ לארגון, יתבקשו הממשל והקונגרס להפגין יותר מעורבות במתרחש בבסיסי החלל. נאס"א הבטיחה לאמץ בדקדקנות את המסקנות, אבל זה מה שהיא עשתה גם אחרי התרסקות ה"צ'אלנג'ר". האדמירל גיימן נותר ספקן: "החשש של הוועדה הוא שאחרי שנה או שנתיים, תהיה שחיקה בקפדנות הזאת. זה כבר קרה לנאס"א בעבר", אמר.
בני משפחת רמון סירבו להתייחס לדו"ח
רונה רמון, אלמנתו של האסטרונאוט הישראלי אילן רמון שנספה בהתרסקות ה"קולומביה" ב-1 בפברואר, סירבה אתמול להתייחס למסקנות הוועדה. רמון אמרה רק כי ההמלצות, שמופיעות בדו"ח שפורסם אתמול בוואשינגטון ובו נמתחת ביקורת קשה על סוכנות החלל האמריקאית – מוכרות לה.
רמון, יחד עם בני משפחותיהם של האסטרונאטים האחרים, קיבלו את הדו"ח של ועדת הבדיקה החיצונית שחקרה את התרסקות המעבורת כיממה לפני שהוא פורסם לקהל הרחב. רונה רמון מתגוררת כעת יחד עם ארבעת ילדיה ביוסטון טקסס, לא רחוק מבסיס החלל של נאס"א.
אביו של אילן רמון, אליעזר וולפרמן, אמר אמש ל"הארץ": "אני לומד כעת על ממצאי דו"ח הקולומביה באמצעות הטלוויזיה והאינטרנט ואתייחס אליהם רק בעוד כמה ימים, לאחר שאלמד אותם".
